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Mit diesem Formular können Sie Ihre Praxis in Form des "Virtuellen Praxisschildes" im Internet präsentieren. Bitte beachten Sie am Seitenende die Pflichtangaben gemäß § 5 TMG und § 6 MDStV zur Anbieterkennzeichnung (Impressum). Ohne eine korrekte Angabe können wir Ihren Eintrag nicht durchführen.

Anrede:

Titel:

anderer Titel:

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Vorname *:

Bundesland:

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Ort *:

Straße *:

Tel *:

Fax:

E-Mail *:

Fachverband:

Zusatzbezeichnung:

weitere Fach-Zusatzbezeichnungen:

1. Gebietsbezeichnung:

2. Gebietsbezeichnung:

3. Gebietsbezeichnung:

Untersuchungs- und Therapieschwerpunkte:
(Je max. 3 Schwerpunkte werden in Übereinstimmung mit der Berufsordnung aufgenommen)

Spez. technische Ausstattung:

Praxisgemeinschaft:

Wenn ja - welche Fachrichtungen:

Gemeinschaftspraxis:

Wenn ja - welche Fachrichtungen:

Hausbesuche:

Fremdsprachen:

Welche?

Fahrstuhl:

Behindertengerechter
Zugang:

Parkplatz vorhanden:

Ort:

Sprechzeiten:

Montag:	bis	und	bis	Uhr
Dienstag:	bis	und	bis	Uhr
Mittwoch:	bis	und	bis	Uhr
Donnerstag:	bis	und	bis	Uhr
Freitag:	bis	und	bis	Uhr
Samstag:	bis	und	bis	Uhr
Sonntag:	bis	und	bis	Uhr

Veröffentlichungen:

Zufahrtswege zu Ihrer Praxis:

URL Ihrer Homepage:
(Wenn Sie bereits eine eigene Homepage haben)

Pflichtangaben gemäß § 6 TDG und § 6 MDStV

Nebst den Angaben zu Name, Praxisort, Telefon und eMail-Adresse sind für das individuelle Impressum folgende Angaben notwendig:

Tag der amtsärztlichen Überprüfung:

Behördliche Zulassung nach § 1 HPG durch Gesundheitsamt in:

mit der gesetzlichen Berufsbezeichnung in Deutschland:
(ev. Einschränkungen der Zuslassung sind zu nennen)

ev. Einschränkungen:

Zuständige Aufsichtsbehörde für Praxisstandort: (Gesundheitsamt mit Adresse)

Berufsrechtliche Regelungen: (Link zur Berufsordnung für HP`s reicht)

z.B.: entsprechender Link Ihres Verbandes!

Mitglied im Berufsverband:
(s.o. mit Mitglieds-Nr.!)

Umsatzsteuer ID:
(sofern vorhanden)

Nachweis von zusätzlichen Ausbildungen & Qualifikationen
(wenn NICHT zutreffend BITTE "Keine Angabe" schreiben)

...dann sind hier die zuständigen Institutionen und Ämter zu nennen.

Ende Abschnitt für Angaben zum Impressum

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[Eingabe notwendig]

Ein digitales Foto
wird per Diskette mitgeschickt:

Per eMail Anhang senden
(Sie können hier Ihr Mailfenster aufrufen und das Foto als Attachment schicken)

Vertrags- und Zahlungsbedingungen zum V.P. gelesen und akzeptiert:

(Sind alle Angaben korrekt eingegeben? Dann gehen Sie auf den Button "Senden". - Sollten Sie die Vertrags- und Zahlungsbedingungen noch nicht gelesen haben, dann brechen Sie hier ab und drucken diese Seiten aus: Seite 1 / Seite 2 / Seite 3) Vertragslaufzeit: 12 Monate, Rechnungsbetrag: EUR 49,00 inkl. 19% MwSt.

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